戴銘浚婦兒醫院

病患自願付費同意書告知暨簽署流程說明

• 範圍

• 自費品項係指屬全民健康保險法第51條不在健保給付範圍之項目，故應由病人自費。
• 雖屬健保給付項目，但不符合健保給付適應症規定或健保署公告部分給付項目，由病人自付差額品項(查詢路徑：健保署全球資訊網/健保服務/健保藥品與特材/健保特殊材料/健保特材品項查詢/健保自付差額)。
• 醫師須告知事前審查案件需經向健保署申請審查核准後才符合給付，如已提出事前審查申請但尚未收到回復結果，因病情急迫需要而先施行，未來如事前審查核定結果為不同意時，則仍屬不符健保給付範圍，應由病人自費。

• 告知

• 由醫師開立醫囑方可執行者，須由醫師親自說明，其餘自費品項，院內醫護人員均可協助說明。
• 本院採紙本同意書一式兩份(一份交付病人收執，一份本院留存歸檔)，醫護人員將逐項解釋說明使用健保給付規範以外之藥品、材料、檢查及治療(處置及手術)方式，勾選需自費原因，並且讓病患充分瞭解全民健康保險無法支付此項費用理由。
• 自付差額之特殊材料，需自行負擔費用，除緊急情況外，應於手術或處置前二日，將相關說明書告知病人其所使用自費之品項與健保給付品項之差異後，將之交付予病患或關係人。
• 術前預估之自費品項和數量，仍以手術處置(檢查)過程中實際病況及使用之自費品項、數量為準。
• 「單價」如有異動，以本院電腦設定之「收費金額」為準。
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• 簽署

• 同意書除下列情形外，應由病人親自簽名：

1. 病人為未成年人或因故無法為同意表示時，得由醫療法規定之人員 (法定代理人、配偶、親屬或關係人)簽名。
2. 病人之關係人，原則上係指與病人有特別密切關係人，如同居人、摯友等；或依法令或契約關係，對病人負有保護義務之人，如監護人、少年保護官、學校教職員、肇事駕駛人、軍警消防人員等。
3. 病人不識字、亦無配偶、親屬或關係人可簽同意書時，得以按指印代替簽名，惟應有二名見證人。

• 同意書之簽具，亦得請病人之親友為見證人，如病人無配偶、親屬可為見證人時，可請其關係人為之，證明病人已同意簽署同意書。

• 其他

• 手術進行時，如發現建議自費項目或範圍有所變更，當病人之意識於清醒狀態下，仍應予告知，並獲得同意，如病人意識不清醒或無法表達其意思者，則應由病人之法定或指定代理人、配偶、親屬或關係人代為同意。無前揭人員在場時，手術負責醫師為謀求病人之最大利益，得依其專業判斷為病人決定之，惟不得違反病人明示或可得推知之意思。
• 病人若病情危急，而病人之配偶、親屬或關係人不在場，亦無法取得病人本身之同意，須立即實施手術，否則將危及病人生命安全時，為搶救病人性命，依醫療法規定，得先為病人進行必要之處理。
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